医疗保险管理服务中心年度工作总结及工作计划（精选3篇）作文

篇一：医疗保险管理服务中心年度工作总结及工作计划

20__年，我中心以党的__大精神为指引，在县委县政府正确领导下，按照市人社局、市医疗保险中心和工伤保险中心及县人社局的安排部署，紧紧围绕保民生、促和谐的工作主线，致力于三项保险制度健康运行，全力推进跨省异地就医直接结算，建立农村贫困人员健康扶贫“一站式”服务机制，加快医疗保险总额控费打包付费改革，开展打击欺诈骗取医保基金专项行动等重点工作，进一步加大科学管理力度，中心上下紧密协作，奋力开拓，在我县“立足三个瞄准，奋力进位争先”的伟大实践中同心戮力，为建设“大美古城、小康平遥、国际旅游城市”贡献力量。现将一年来的工作总结如下。

一、主要工作成效

1、20__年度城乡居民医保参保工作

按照上级部署，20__年社会保险征缴将由税务部门负责，在20__年12月中旬全面完成移交工作，使得20__年度居民医保征缴工作周期大大缩短，必须在今年11月中旬提前一个月完成参保登记及费用征收，时间紧，任务重。在相关部门的密配合下，中心工作人员尤其是驻乡镇的同志们牺牲休息时间，加班加点，认真细致的完成了城乡居民医保登记缴费工作，截止12月底，全县共有43万余人参加了城乡居民医保，参保率为96%，共筹集个人缴费资金8510余万元。

2、20__年职工医保进展情况

截止12月底，全县城镇职工基本医疗保险参保34015人，征缴城镇职工医疗保险费12925万元，全年住院3500余人次，慢性病待遇4000余人次，住院报销支出4253万元，慢性病门诊统筹报销1481万元，合计支出5734万元。

全县生育保险参保人数27505人，有285人住院分娩，298人做生育并发症手术，生育报销390万元，其他并发症手术报销276万元，生育津贴支出204万元合计支出594万元。

3、20__年度城乡居民医保参保441800余人，其中慢性病享受24000余人次，住院26000余人次，全年门诊统筹支出704万元，住院支出15476万元，合计支出16180万元。

4、工伤保险工作情况

全县工伤保险参保人数30300人，征缴工伤保险费1458万元，零星工伤待遇支出4168万元，固定待遇人员支出576万元，合计支出4744万元。

5、离休干部、1-6级革命伤残军人医疗费报销情况

目前，我县离休干部有148人，1-6级革命伤残军人有135人，全年共送回需报销医疗费用603万元，核定报销578万元，这部分费用春节前由县财政专项资金支付到位。

二、主要工作开展情况

（一）、深化医保付费方式改革

20__年，我中心在市人医保中心的指导下继续深化医保付费方式改革，通过建立总额预算、打包付费、奖罚明确、单病种结算、考核监督为内容的一系列医保付费管理体系，进一步强化管控措施，完善协议管理，建立谈判协商机制，努力促使20__年度医保控费作用继续得到发挥。在20__年总额控费改革取得成果的基础上，力争20__年定点医疗机构医保费用增长处于合理范围，总增幅继续呈下降趋势。

1、与县医疗集团做好年初总额预算。在对前两年相关数据的摸底和20__年合理增幅科学测算的基础上，与县医疗集团（含26家医疗机构）签订了20__年度总额预算打包付费协议，全年费用支付额度为20805万元，其中县人民医院和县中医院同时执行总额控费标准。

2、建立有效的约谈制度。通过与协议医疗机构就总额预控费用、次均费用、分解住院率、门诊实际就诊率等指标进行约谈和沟通，对各种指标超标的情况，按照医疗服务协议规定，进行拒付和追责。

3、强化医务审核力度。对总额控制的协议医疗机构每月发生的住院医疗费用实行三级审核，按照《三个目录》标准严格把关，坚决拒付不合理费用。20__年审核拒付职工医保16万元、拒付居民医保18万元。

（二）、“两定”协议医药机构管理规范有序

1、完善并签订协议。与300余家医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、诊所等签订医疗机构医疗服务协议，与29家零售药店签订零售药店医保服务协议，并不断探索协议管理手段，完善协议管理措施，制定量化管控标准，对违约现象严肃追责。通过协议管理，有效遏制医疗费用过快增长的势头，确保基金的合理支出。

2、加强对协议医疗机构和药店的稽核巡查。积极推行医疗保险定点服务机构协议管理，加强对定点医药机构的日常巡查工作，充分利用医保信息网络管理系统，强化对医保定点机构发生费用的实时监控、常态稽核，稽查的主要内容为：虚假住院、冒名住院、无指征或降低住院标准、挂床住院、摞床住院及串换药品等违规行为，至目前，共开展集中稽查14次，稽核定点医院14家、定点药店29家、定点门诊8家、村级卫生室56家。

全年约谈医疗机构15家，要求整改9家，拒付69万元，暂停服务协议1家；全年合计稽查零售药店30余家次，主要检查是否存在违规经营非药品、社保卡套现、医保政策宣传是否上墙等。全年约谈零售药店6家，要求整改3家，拒付16万元。

3、开展打击欺诈骗取医保基金专项行动。根据上级安排，与县卫计、公安、药监等部门联合行动，利用两个月时间，开展专项行动。对住院频次超常的医院和参保人员的住院行为、对20__年以来次均费用高的住院费用等现象进行逐一核实，目前此次专项行动仍在进行中。

（三）、城乡居民参保缴费工作顺利结束

中心坚持把宣传工作作为推进城乡居民参保缴费工作的突破口，采取印制发放宣传单、电视台播放参保公告、政府网站公告、微信朋友圈传播、各乡镇、街道悬挂宣传横幅等多种方式，全方位、多视角宣传城乡居民医保参保工作，切实提高广大参保群众对医保政策的知晓率，不断调动参保的积极性和主动性。同时，采取召开推进会议、下街道督查、发参保进度通报等形式，严格时间界限，安排实施步骤，落实参保进度，有序推进20__年度城乡居民医疗保险参保缴费工作。

（四）、稳步推进跨省异地就医直接结算工作

按照党中央国务院、人社部、省人社厅、市人社局对基本医疗保险跨省异地就医直接结算统一部署和要求，以切实解决参保群众异地就医跑腿垫支问题、减轻群众负担为目标，扎实推进我县跨省异地就医直接结算工作。

我县人民医院、县中医院、__镇卫生院、康明眼科医院先后纳入了全国异地就医结算平台，为退休回平定居和来平旅游人士提供了多层次多门类的就医选择机会。

目前已经将跨省异地就医人员备案登记覆盖到四类人员，即：异地安置退休人员、异地长期居住人员、长住异地工作人员、符合转诊规定的异地转诊人员，省外异地安置人员上报部平台已达560余人。

20__年，省内异地就医直接结算700余人次，跨省异地就医直接结算200余人次。

（五）、医保健康扶贫政策及时落实

健康扶贫是政治任务，更是民生工程，让政策利好切实惠及建档立卡的农村居民，一直是中心工作重点。

20__年，我县享受医保健康扶贫政策的建档立卡人口为18233人，这类人群均在城乡居民医保信息系统管理平台中完成了全部标识，实现了全县当年建档立卡贫困人口100%参保和精准标识的目标；及时对接省市健康扶贫政策，准确进行报账系统调整，全面落实“一三六”政策，通过系统直补确保贫困人口住院费用“一三六”政策100%兑现落实。

截止12月22日，建档立卡贫困人口全年住院4091人次，医疗费用总计3356万元，其中基本医疗保险统筹基金报销2007万元，大病保险报销39万元，“一三六”兜底报销493万元，补充医疗保险报销75万元，目录外医院承担和民政救助360余万元，以上途径报销以后，个人自负费用控制在10%以内，；慢性病补偿14394人次，门诊总费用559万元，其中基本医保支付394万元，大病保险支付55万元，“一三六”兜底85万余元，补充医疗保险支付2528元，个人自负24万余元。

（六）、进一步加强廉政防控机制建设

我县城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险、城乡居民基本医疗保险等服务对象已达50余万人次、每年支付2亿多元社保基金。中心按照“改革深入到哪里，廉政风险预警防控就跟进到哪里”的要求，坚持把廉政风险预警防控融入到医保改革及业务工作之中，通过建立风险教育、清权查险、监督防范、处置纠偏等四项机制，初步构建了具有自身特色的风险防控体系，有效保证了医保工作人员安全行政、医保基金安全运行，通过深入推进廉政风险预警防控工作，努力做到风险防控与医保业务工作“两促进、两不误”。

（七）、干部作风明显好转

以开展人社系统“明察暗访”活动、作风建设专项整治等行动为契机，开展“争创学习型单位、争做服务型干部”活动，引导广大干部职工在学中干、在干中学，不断提高干部职工的能力素养和服务水平。同时，按照社保标准化建设的要求，进一步修订完善首问负责、限时办结制、“AB角负责制”、一次性告知制等制度，规范报件材料、办理时限、办事程序，为参保群众提供更方便快捷高效的服务。强化窗口标准化建设，健全完善服务标准，通过设置桌签、佩挂胸牌、发放宣传材料等形式公开办事信息、办事承诺、服务事项、工作流程、办结时限等，不断改善服务态度，提倡微笑服务，使用文明用语，切实整治庸、懒、散、推等作风顽疾，建立起干部热情服务、群众舒心办事的“一站式”服务体系。

（八）、各项综合工作齐头并进

以党建工作为引领，深化巩固“两学一做”学习教育常态化制度化，深入学习贯彻党的__届____全会精神、____系列重要讲话精神、党的__大精神，落实从严治党各项要求，深入开展党员示范岗争创活动和“党日活动”，切实发挥党支部的战斗堡垒和党员的先锋模范作用。

扎实开展“讲文明树新风”活动，倡导“快乐工作、健康生活”的理念，加强社会公德、职业道德、家庭美德、个人品德教育，引导干部职工树立正确的人生观和世界观。

认真开展脱贫攻坚行动，积极同扶贫对象衔接沟通，多次深入彭坡头村12户精准扶贫户联系走访，了解致贫原因，制定帮扶计划，树立发展信心。

加大党务、政务公开工作力度，认真落实县委、县政府的各项决策部署，强化依法行政力度，认真落实社会管理、综合治理各项责任指标，及时排查解决信访矛盾纠纷，全年共收到信访局信访转办件5件，已办结5件，及时答复网民留言17件。

三、主要存在问题

20__年各项工作虽然取得了较好成绩，但也存在着一些突出问题。

1、职工医保继续扩面难度增大

由于行政事业单位己基本参保，扩面难主要表现在两个方面：一是少数企业不愿参保，为了自身利益，不愿意为职工缴纳参保基金。二是弱势群体无力参保。

2、中心运行受人员和经费短缺制约严重

医保中心中心经办职工医保、城乡居民医保、工伤保险、生育保险等多项业务，直接管理服务着50余万名参保人员，工作繁杂，一人多岗、混岗现象普遍存在，加之经费紧张，设备设施配置低下，导致服务水平难以提升。

3、城乡居民医保扩面还需发力

城乡居民医保启动以来，扩面压力依然较大，需进一步科学筹划、合理部署、加强联动、严格考核，最终形成稳定高效的征缴机制，确保应保尽保，将惠民政策落到实处。

四、20__年工作安排

1、继续推进“两学一做”常态化活动

中心针对各类保险参保人数逐年增多，业务量不断增大的特点，在做到严格治理、规范程序、创新机制的同时努力提高工作人的政治和业务素质，使全体工作人员的服务态度和水平进一步提升，争取为参保单位和人员提供方便、快捷、高效的服务，让参保人员满意。

2、落实各项任务指标

紧紧围绕市里下达的任务指标，细化工作任务，明确工作目标，强化考核奖惩，切实增强广大干部职工工作的积极性和主动性，全力完成20__年度各项指标任务。

3、继续强化两定管理

继续加强对协议医药机构的日常巡查工作，充分利用医保信息网络管理系统，强化对医保定点机构发生费用的实时监控、常态稽核，健全准入、退出机制，探索建立定点医疗机构考核末位淘汰制度，尤其是抓好私立医院的管理，规范住院医疗费用报帐操作流程，坚决不允许挂床、套取基金等违规现象发生。

4、强化规范运行

立足政府窗口服务部门定位，按照服务群众零距离、办事程序零障碍、分工协作零推诿的总体要求，重新梳理各项医保业务流程，规范报件材料、办理时限、办事程序等，为参保群众提供更方便快捷高效的服务。按照社保标准化建设具体要求，加大政务窗口平台建设，转变工作作风，改善服务态度，严肃工作纪律，切实为广大参保群众提供优质高效的服务，努力塑造医保业务经办人员为民务实清廉的新形象。

5、按照局统一部署，协助做好各项改革攻坚任务

在局党组的领导下，协助相关部门，重点做好职工医保和生育保险合并运行分析工作、医疗体制改革、医保支付方式改革等攻坚任务，推进我县医保事业的稳步发展。

6、做好党建工作，指导各项业务顺利开展

20__年，我中心党支部将在县人社局党组的领导和指导下，继续以“两学一做”为指引，坚持不懈地开展好各项党建工作，坚持反腐倡廉，一岗双责，贯彻落实中央省市县党建工作要求，以党建促进我县医保各项工作的科学化发展。

篇二：医疗保险管理服务中心年度工作总结及工作计划

一、20__年度工作总结

（一）城乡居民参保筹资及基金使用情况

20__年度城乡居民医保参保人数为311881人，参保率达99。87%。筹资标准从20__年度的每人每年1000元提高到1340元，其中个人缴纳480元，各级财政补助860元，总筹资额42905。96万元。

截止20__年12月底，全县共审核就诊结算228。5万人次，累计基金支出金额31069。08万元。其中住院44275人次，基金支出金额21724。78万元，人均基金支出达4906。78元，其中大病报销金额1414。57万元；门诊就诊224。08万人次，基金支出金额达9300。69万元（普通门诊6324。26万元+2976。43万元），20__当年度结余约12484。52万元，累计结余资金为35657。5万元。

（二）职工和生育参保筹资及基金使用情况

20__年度我县职工医保参保人数98166人，总筹资额为43993。22万元。门诊和住院共205。17万人次，基金支出总额19649。24万元。其中住院治疗12183人次，基金支出8780。21万元，人均补偿达7206。93元（包含大病基金支出178。97万元）；门诊就医购药203。96万人次，基金支出10869。03万元（普通门诊8756。21万元+特殊病门诊2112。82万元）；公补支出1243。65万元，个账支出9737。26万元，当年度结余约13362。85万元，累计结余89462。85万元。

20__年全县生育保险享受人数2112人，待遇支出金额1911。24万元。

截止到20__年12月底，城乡免缴对象资助参保人数13451人（特困167人、低保7834人、低边1731人、孤儿15人、优抚302人、困境儿童76人、重残3188人、失独136人、三老2人），符合当年条件享受医疗救助人数共10049人（特困167人、低保7834人、低边1731人、孤儿15人、优抚302人），已享受医疗救助51547人次。资助参保金额645。65万元，医疗费用救助金额1199。71万元，合计总费用1844。91万元。资助参保率和医疗救助政策落实率均达到100%。

（三）加强对定点医药机构、欺诈骗保和意外伤害的稽核与管理。

1、对定点医疗机构的稽核和监管。根据《__市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》、《__县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关文件，我县对43家定点医疗机构进行了实地稽核和监控视频稽查，其中告诫3家次，暂停医保服务协议3家次，限期整改6家次，追回违规基金957315。46元。本年度，我县对入住__县人民医院、____骨伤医院、__县__康复医院的参保病人3476人次进行了不定期地稽核，以杜绝冒用医保卡、挂床治疗、违规治疗等违法违规行为。对29人次检查时未在医院治疗的参保人及时进行了重点核查，抽查了部分住院病人的相关治疗过程和用药情况，规范了医疗机构和参保人员的医保待遇和医保服务。

2、对定点零售药店的稽核和监管。根据《__市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》、《__县基本医疗保险定点零售药店服务协议》相关文件，我县对69家定点零售药店进行了实地稽核和监控视频稽查，其中暂停医保服务协议12家次，解除医保服务协议1家，限期整改20家次，追回违规基金47885。39元。

3、两定机构医保服务协议管理。20__年度，我县共受理30家医药机构纳入医保协议管理的申请。经资料审核、现场查勘及综合评估并公示，共25家单位符合__县定点医药机构协议管理条件，同意确定为__县基本医疗保险定点医药机构。

4、对__县基本医疗保险待遇稽核。我县20__年度共稽查大额发票、发票复印件37例，涉及医保基金598532。80元。保障了医疗保险基金的安全与完整，维护了广大参保人员的合法权益。

5、对意外伤害情况的稽核调查。20__年度，我县共受理并审核审批3112人次（其中城乡居保2797人次，职工医保315人次）意外伤害案件，241人次不符合相关医保政策，不予报销。通过深入基层，克服各种困难，认真、严密、细致核对每一个案件，便捷、高效地为广大参保人员服务。

6、对医疗保险、生育保险的基金大额支出进行重点稽核控制。根据省局、市局的有关文件精神，积极开展医疗保险、生育保险等内部控制制度自查自纠工作，按“分段把关、分人负责、相互制衡”的经办管理机制要求，不断强化经办内控，积极查找问题和不足，努力完善我县医保内部控制制度建设。

（四）深入落实医疗待遇结算，积极推进智能审核管理。

20__年度以来，我县共完成中心报销职工医保3660份，城乡居民医保4604份，生育保险报销1355份；整理档案17605份；审核两定机构135家，共审核违规单据约50000条，扣除违规金额总为935354。87元。

（五）全面推进“最多跑一次”改革工作部署。

一是全面领跑树标杆。根据省医保局服务事项标准化2。0版建设工作要求，做好医保系统25个服务事项顺利接入政务服务2。0平台，并做好权利事项库26个孙项取消工作。现服务事项标准化2。0版已全面上线测试并已投入使用。

二是一站结算少垫付。20__年6月1日实现上海住院一站式结算，截止目前全国实现一站式结算；20__年4月8日实现上海门诊一站式结算；20__年12月实现江苏门诊一站式结算；20__年8月15日实现安徽门诊一站式结算；20__年4月1日生育保险市内一站式结算；20__年4月24日，实现门诊特殊病省内异地就医联网结算；20__年5月6日特殊病门诊异地一站式结算。20__年实现县内医疗救助一站式结算；20__年3月15日实现市内医疗救助“一站式”结算；20__年7月15日实现市外医疗救助“一站式”结算。城乡医保免缴对象补充医疗保险20__年3月5日实现市内一站式结算，市外考虑到资金的垫付问题暂时未实现一站式结算。20__年退役军人优抚补助全部实现一站式结算。实现跨统筹区基本医疗保险、大病保险、生育保险、医疗救助、免缴对象补充医保和退役军人优抚补助六位一体的“一站式结算”。

三是就近办理更便捷。20__年5月，根据__县深化乡镇（街道）“就近办理、集成服务”改革的实施方案要求，下放事项并协同行政审批服务中心开展各乡镇便民服务中心业务培训。

四是经办服务标准化。1。根据市局安排打造统一的医保经办标准化体系，建立制度标准化，实行首问负责制、全程代理制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制，办事程序公开、办事依据公开、办事时限公开、办事结果公开等“五制”“四公开”制度，统一服务规范。2。根据市局安排统一建立环境标准化，服务大厅实施“5S”标准化管理，统一标志设置、统一区域划分、统一物品摆放、统一着装，优化服务环境。3。医保经办机构统一接入政务服务“好差评”系统，全面实施“好差评”，推动经办服务全方位深层次变革。

五是互联网+零次跑。20__年3月，在浙里办上线出生一件事联办，实现服务全流程自助化，截止目前已办理1071件。20__年4月，开通使用__市公务员职业生涯全周期管理“一件事”改革管理服务平台，对公务员职业生涯业务实现线上办理。20__年7月，启用事业单位职业生涯全周期管理“一件事”。截止目前已开发模块内嵌经办系统办理，共办理642件。根据__市工伤“畅e办”实施方案，全面实施工伤“畅e办”集成服务。推进公共服务领域“最多跑一次”改革，启用身份信息连锁变更“一件事”。

（六）积极推进医保支付方式改革。

20__年以来，医保支付方式改革稳步推进，医保基金可持续平稳运行，未发生影响社会稳定事件，实现“控基金”和“提质量”双目标。

20__年度职工医保总额预算金额为316449463。25元，实际支出的费用为318208435。08元，超支费用1758971。83元，超支比例为0。56%，超支补助263845。77元，医共体需返回医保基金85%，共计1495126。06元；根据20__年度清算，确定20__年度职工医保基数为316713309。02元，增长为7%，20__年度职工预算总额为338883240。66元。

20__年度城乡医保总额预算金额为354348327。95元，实际支出的费用为351956995。10元，结余费用2391332。85元，结余比例为0。67%，结余补助2032632。92元。根据20__年度清算，确定20__年度城乡医保基数为353630928。09元，增长为7%，20__年度城乡医保预算总额为378385093。06元。

（七）全市统一城乡筹资标准。

根据市政府第79次常务会议20__年度全市城乡居民医保人均筹资标准，20__年全市筹资标准统一为1500元/人·年（大病保险为90元/人·年），其中：财政补助940元/人·年，个人缴费560元/人·年。当年城乡居民医保基金出现赤字的统筹区，筹资标准可以上浮5%；当年城乡居民医保基金累计结余可支付能力在2个月（含）以上的统筹区，筹资标准可以下浮5%。一个医保年度内，参保人员住院、特殊病种门诊合规医疗费用统筹基金支付后累计个人负担部分及大病保险特殊用药费用，2万元以上部分，由大病保险基金承担75%，不设封顶线。困难群众起付线降低一半，支付比例提高到85%。

__县城乡居民医保基金累计结余超过2个月，经县政府常务会议讨论筹资标准为1425元/人·年（大病保险为90元/人·年），其中：财政补助905元/人·年，个人缴费520元/人·年。

（八）医保电子凭证推进工作情况。

20__年9月份开始全面推广医保电子凭证应用，全县全部定点医药机构（除四家民营医院）开通医保电子凭证应用，8。4万参保人注册并激活医保电子凭证。

（九）加强政策支持助力疫情防控。

1、实现电子处方外配云平台，实现参保人在互联网就医平台问诊、购药，减少交叉感染风险。

2、实施“长处方”政策，放宽代购药的限制，方便群众购药用药。

3、积极引导参保人医保业务“掌上办”“网上办”“电话办”，全面推行“不见面办”服务，实现疫情防控期间经办服务安全高效“不打烊”。

4、开展暖企便企服务专项行动，实施一缓一减政策，为全县3631户企业49150人减免基本医疗保险缴费金额754。93万元，助力民营经济高质量发展。

（十）“提高城乡居民慢性病门诊医疗保障待遇”列入20__年市政府民生实事项目，出台《进一步完善我市城乡居民医保慢性病门诊保障制度》。从20__年7月1日起，城乡居民高血压、糖尿病等慢性病参保患者在二级基层医疗机构门诊费用报销比例提高到50%，在参保地基本医疗保险定点医药机构发生的门诊医疗费用限额提高200元/人·年。

（十一）大力支持居家医疗护理工作。失能、半失能参保患者在享受居家医疗护理服务期间，合规费用纳入当年度住院最高可报费用，不设起付线。医护人员出诊费纳入医保基金支付范围，统一按100%报销。

二、20__年度工作计划

（一）力争参保扩面全覆盖。

户籍参保率达到99。5%以上，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，争取所有定点医药机构开通医疗救助直接结算，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。

20__年征缴20__年度城乡医保参保人数为298052人，其中享受医疗救助10119人（特困人员173人、孤儿15人、低保人员7873人、低边人员1756人、优抚对象300人、三老人员2人），享受免缴对象共12317人（其中失独人员139人、困境儿童82人、重残人员1977人）。

（二）构建和完善高效便民的医保服务制度体系。

推动医疗保障领域“最多跑一次”改革迭代升级。一是推动经办服务扩面延伸。1。优化“网上办”“掌上办”事项流程，推行“傻瓜式”办理，提升用户体验感。加大“网上办”“掌上办”审核指导力度，扩大容缺受理范围，充分发挥“电话办”有力补充，加大后台审核力量，提高办结率。2。加快设备升级，提升“自助办”的智能化水平，实现更多事项通过自助设备办理，让智能自助设备成为群众办事的重要补充渠道。二是推动经办服务提质增效。20__年底，实现谈判药品（备案药品）市内定点药店直接刷卡结算。

（三）构建和完善协调精准的医保改革制度体系。

1、做精总额预算管理改革。强化预算精细化管理，加强日常评估分析监测，建立健全完善的考核机制、核算拨付机制、激励约束机制，提高医保预算的科学化、精细化管理水平。

2、做优门诊按人头付费改革。坚持关口前移，落实预防为主的卫生与健康工作方针，引导基层签约医生主动为参保人提供全过程健康管理，发挥签约医生双守门人的作用。

3、做稳DRGs付费方式改革。加强DRGs教育培训和舆论引导，建立常态化运行分析机制，对苗头性、倾向性问题及时处理，实现又稳又好目标。

（四）20__年度总额预付和门诊按人头付费的清算工作；大病保险和意外伤害保险第三方外包的清算工作。

1、20__年度医疗保险基金预算总额为20__年度医保基金出的费用为基数，增长率为7%，基本医疗的预算总额为717268333。72元，其中职工医保为338883240。66元，城乡医保为378385093。06元。预计在20__年度的第二季度完成20__年度医共体总额预付的清算工作，并确定20__年度基本医疗保险的总额预算额度。

2、20__年度职工医保签约人员和非签约人员门诊定额标准分别为1250元/人、1200元/人；城乡医保签约人员和非签约人员门诊定额标准分别为270元/人、253元/人。第二季度完成基本医疗保险门诊按人头付费的清算工作。

3、20__年第一季度完成20__-20__年度职工基本医疗大病保险清算工作。

4、20__年二季度完成20__年度基本医疗意外伤害保险的考核和清算工作。

（五）对两定机构的违规行为和意外伤害的稽核与管理再加强。

堵塞制度漏洞，着眼长远，完善治本之策，确保基金安全。一是开展专项检查，建立多种方式，发挥全社会各界人士力量。采取日常稽核和重点稽核相结合的办法，对两定单位进行了实地稽核和监控视频稽查，严厉打击诈骗医保基金等行为，确保医保基金的安全完整和正常支付。开展专项检查，建立多种方式，发挥全社会各界人士力量对两定单位进行监督。二是严格规范意外伤害稽查。按照“分段把关，分人负责，相互制衡”的要求，严格调查外伤病人的外伤原因，对每一人次的外伤责任必须调查清楚，杜绝把不属于医疗保险基金支付范围的费用在医保基金里支付。

（六）继续加强政策支持助力疫情防控。

实现电子处方外配云平台，实现参保人在互联网就医平台问诊、购药，减少交叉感染风险。实施“长处方”政策，放宽代购药的限制，方便群众购药用药。积极引导参保人医保业务“掌上办”“网上办”“电话办”，全面推行“不见面办”服务，实现疫情防控期间经办服务安全高效“不打烊”。

篇三：医疗保险管理服务中心年度工作总结及工作计划

今年以来，我中心以党的__届____全会和__大精神为指引，在县委政府正确领导下，按照市人社局、市医疗保险中心和工伤保险中心及县人社局的安排部署，紧紧围绕保民生、保稳定、构建和谐医保的工作主线，致力于城乡居民医保制度整合运行、跨省异地就医直接结算、建档立卡农村贫困人员健康扶贫、医疗保险支付方式改革等难点工作，突出重点，奋力开拓，进一步加大参保扩面力度，进一步加大医保科学管理力度，中心上下紧密协作，在我县“立足三个瞄准，奋力进位争先”的伟大实践中同心戮力，为建设“大美古城、小康__、国际旅游城市”贡献力量。现将一年来的工作总结如下。

一、主要工作成效

1、20__年度城乡居民医保参保工作

今年是城乡居民医保制度整合运行第一年，我县在11月份启动了20__年度城乡居民医保登记工作，截止12月底，全县共有44万余人参加了城乡居民医保，参保率为98%，共筹集个人缴费资金7100余万元，中央、省、市、县四级财政补助预计明年3月份到位。

2、20__年度原新农合工作情况。

20__年度原新农合参合人数406799人，参合率达到99%，资金收入合计2。44亿元。

截止12月底，全县共有54554人次享受住院补偿（普通住院51988人次、分娩2566人次），补偿金额为1。94亿元；门诊811501人次享受补偿，补偿金额为2910万元，其中，普通门诊802189人次享受补偿，补偿金额1655万元；特慢门诊9312人次享受补偿，补偿金额1255万元。

3、20__年职工医保进展情况

截止12月底，全县城镇职工基本医疗保险参保34015人，征缴城镇职工医疗保险费11474万元，支出9962万元，享受住院报销2395人次。7月份以后，职工医保和生育保险合并实施。

4、20__年度原城镇居民医保情况

20__年度原城镇居民参保人数35417人，城镇居民基本医疗保险收入556万元（个人缴费部分，财政配套不体现），支出2637万元。

5、生育保险工作情况

全县生育保险参保人数27505人，1-6月征缴生育保险费72万元（7月份以后与职工医保合并实施），支出277万元。

6、工伤保险工作情况

全县工伤保险参保人数30000人，征缴工伤保险费886万元，支出3537万元。

7、离休干部、1-6级革命伤残军人医疗费报销情况

目前，我县离休干部有144人，1-6级革命伤残军人有128人，全年共送回需报销医疗费用550万元，这部分费用由县财政支付。

二、主要工作开展情况

（一）、顺形势，重改革，我县城乡居民医保顺利合并。

根据中央、省、市医疗保险制度的改革要求和安排，我县于去年11月对城乡居民医保整合进行了研究，制定出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险职责及有关机构编制事项的通知》（__编字〔20__〕__号）。县新型农村合作医疗管理办公室职能、编制、职员等已由县卫生和计划生育局整体移交县人力资源和社会保障局，并将县医疗保险中心承担的城镇居民医疗保险经办职能与县新型农村合作医疗管理办公室承担的县新型农村合作医疗保险经办职能整合，统一组建为__县医疗保险管理服务中心。今年7月中旬，原医保中心和原合医办正式合并。整合城乡居民医保制度，对推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉提供了重要保障，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。

我县城乡居民医保整合以后，做到了队伍不变，工作不乱，服务不降，群众受益不变的良好格局。

20__年度城乡居民医保参保筹资工作，是新制度运行的第一场硬仗。为确保圆满完成目标任务，我中心开拓创新，积极行动，切实采取多项措施：一是积极主动向县委县政府领导汇报，争取了县委县政府高度重视和大力支持，我县城乡居民医保改革暨20__年度筹资工作会议于10月16日召开，县政府以及乡镇（街道）和相关职能部门的主要领导和工作人员参加了会议，分管副县长在会上对筹资工作作了重要安排和部署；二是政策宣传，此项工作是城乡居民医保筹资工作推进的重中之重。我们要求各乡镇政府、街道办事处、县直有关单位，真正深入群众、深入基层、深入农户，做到“镇不漏村、村不漏户、户不漏人”。还通过广播电视、手机、网络论坛、微信以及印发宣传材料等方式，多形式、多渠道开展宣传。在宣传过程中，重点突出城乡居民基本医疗保险制度的目的意义、新的筹资标准、医保扶贫政策、报销办法四个方面，把政策讲清楚，把意义讲明白，把道理讲透彻。坚持问题导向，因势利导，努力实现“应保尽保”；三是进一步加强与乡镇政府和街道办事处党政主要领导的沟通协调，通过提前召开乡镇（街道）干部和村组干部会议，紧抓干部思想不松懈，积极抓好20__年的城乡居民医保筹资工作；四是进一步规范和加强对城乡居民医保资金收缴工作管理。按照相关文件精神，落实了各相关部门职责，确保筹资工作按时、按质、按量完成；五是切实强化督导。县政府督查室会同县人社局，成立专门的督查督办工作组，赴乡镇、街道实地掌握筹资情况，开展督查督办。

到12月底，城乡居民医保的“六统一”基本实现，并克服诸多不利因素开展了20__年度城乡居民医保的参保缴费工作，新的城乡居民医保信息系统和运行机制在实践中迈开了健康发展的步伐。

今年城乡医保工作运行平稳，我县20__年度参保人数为44万余人，参保率为99%（以年末常住人口为基数，我县基本医疗覆盖率为99%），征缴个人部分缴费7100余万元，超额完成市里的考核指标。

（二）、顺民意，重服务，跨省异地就医谱写医保新业绩。

__作为旅游大县，国际、国内旅游中心城市，区域人口大县，人员流动非常频繁，随之而来的异地就医需求是持续加大。为适应新形势新常态，我们主动作为，近年来，我们按照党中央国务院、人社部、省人社厅、市人社局对基本医疗保险跨省异地就医直接结算统一部署和要求，思想上高度重视，举措上精心组织，以切实解决参保群众异地就医跑腿垫支问题、减轻群众负担为目标，扎实推进我县跨省异地就医直接结算工作。

1、正式接入全国跨省异地就医平台。我中心按照市人社部门安排，督导推进，在市人社部门对我市医疗保险信息系统、社会保障卡用卡环境、定点医疗机构医保结算接口进行了升级改造后，我县作为末端使用端口，于今年6月正式接入全国跨省异地就医直接结算平台。

2、做好跨省异地就医人员登记备案工作。20__年年底，我们按照人社部《关于做好基本医疗保险跨省异地安置退休人员备案工作的通知》（人社厅函[20__]__号）文件精神，完善了异地安置退休人员备案管理办法，对以往办理异地安置的567名人员信息进行了完善和补充，目前已经将跨省异地就医人员备案登记覆盖到四类人员（即：异地安置退休人员、异地长期居住人员、长住异地工作人员、符合转诊规定的异地转诊人员），省外异地安置人员上报部平台已达300余人。

3、异地就医直报受益范围持续增加。

20__年度，省内异地就医直接结算145人次；20__年度，省内异地就医直接结算1055人次；20__年，省内异地就医直接结算1706人次，跨省异地就医直接结算55人次。

从20__年开始，我县人民医院率先实现了省内跨统筹区异地住院直报，今年6月实现了跨省异地就医直报。

（三）、讲政治，重实效，医保扶贫工作永远在路上。

医保健康扶贫是政治任务，更是民生工程，我们不忘初心，不提条件，不讲困难，奋力开创，多措并举，让政策利好切实惠及建档立卡的农村居民。

1、抓强医疗脱贫政策宣传。医疗保障脱贫攻坚工作实施以来，县人社局、县医保中心先后多次召开医疗脱贫政策宣传及业务培训会议，印发宣传资料和手提袋，并要求全县30余家定点医疗机构规范统一制作了建档立卡贫困人口医疗保障政策宣传栏、就诊流程图等，并结合摸底、巡诊、送温暖等活动和场所，全面宣传医疗保障脱贫政策，同时制作发放建档立卡贫困人口医疗保障政策资料3万余份，通过印发医保政策解答宣传单、移动平台发送医保政策提示、电视台播放滚动字幕、力促贫困人口对转诊转院、门诊报费、住院报销等医疗扶贫政策全面知晓。

2、目标明确、凝聚共识，医保脱贫工作机制形成。按照国家健康扶贫工程和省、市健康扶贫专项方案，科学制定和细化了全县医疗保障专项脱贫实施方案，紧紧围绕上级主管部门的具体要求和县委政府统一安排部署，以减贫脱贫目标任务为统领，转变工作思路、调整工作重心、全县动员、全员参与、全力以赴，目标明确，共识局面形成。专门成立了医疗保障脱贫工作领导小组，明确了分管人员，细化了职责，做到了组织保障有力。合力攻坚，上下联动，各医疗机构做到了“五有”：有机构和人员、有贫困人口患病情况台账、有贫困人口就医绿色通道、有贫困人口门诊和报账窗口、有贫困人口优惠政策宣传栏。

3、精准对接、逐一排查，20__年目标任务全面完成。

20__年，我县享受医保倾斜政策的建档立卡人口为19795人，通过多次清理后，专题研究，特殊处理，并在城乡居民医保信息系统管理平台中完成了全部标识，实现了全县当年建档立卡贫困人口100%参保和精准标识的目标；及时对接省市健康扶贫政策，准确进行报账系统调整，全面落实“一三六”政策，通过二次补偿等方式对全县的贫困人口病人的医疗补偿待遇进行了追偿，确保贫困人口住院费用“一三六”政策100%兑现落实。全年贫困人口省内住院人次为461人次，基本医疗保险为此支付240元，医保扶贫政策兜底支付24万元，大病保险待遇支付22万元，慢性病补偿268人次，普通医保支付56万余元，目录内费用100%支付。医疗保障脱贫目标任务全面完成。

4、抓实贫困人员医保待遇兑现。

一是落实好住院“先诊疗、后结算”。建档立卡贫困人口持个人有效证件（身份证原件或社保卡原件）到本县内定点医疗机构绿色窗口就医，先诊疗后结算，不缴住院押金，出院各项待遇“一站式”报销，个人自付以外费用由医院与医保等部门直接结算。

二是住院、慢性病门诊待遇全面兑现。严格执行省、市20__年健康扶贫专项方案，组织各定点医疗机构医务人员认真学习了住院待遇报销政策。

5、鼓劲加力、锐意进取，20__年度医保倾斜政策跟进落实。

20__年度，通过对未脱贫建档立卡贫困人口落实参保财政代缴政策和对已脱贫贫困人口参保全面清理与催缴，并及时在医保管理系统进行参保信息录入和精准标识，确保了贫困人口100%参保和100%标识；通过严格执行省、市20__年健康扶贫专项方案，实行“一站式服务”即时结算。贫困人口“因病致贫、因病返贫”将得到有效解决。

（四）、讲规律，重发展，医保支付方式改革敲响第一锣。

1、根据总额分配制定支付限额。20__年6月，我中心在市人社局和市医保中心的领导下继续深化医保付费的方式改革，通过建立医保付费总额控制、预算管理、奖励分担、单病种结算、考核监督为内容的一系列管理体系，进一步强化管控措施，完善协议管理，建立谈判协商机制，努力促使20__年度医保控费作用得到发挥。

我县人民医院和中医院作为改革试点，率先实行总额控费支付方式改革。经统计，6-11月，人民医院总额控费方式下得到医保中心支付职工医保住院费用为640万元，与实际医保统筹报销费用相比，拒付人民医院87万元；6-11月，中医院总额控费方式下得到医保中心支付职工医保住院费用为263万元，与实际医保统筹报销费用相比，拒付中医院17万元。12月份，经过全年医保清算后，再行决定对两所医院的补偿额度。

2、完善并签订协议。反复修改完善医疗服务协议，与30家医疗机构签订医疗服务协议，与29家零售药店签订购药刷卡服务协议，并不断探索协议管理手段，完善协议管理措施，制定量化管控标准，对违约现象严肃追责。通过强有力的协议管理，有效遏制了医疗费用过快增长的势头，确保了基金的合理支出。

3、强化医务审核力度。对协议医疗机构每月发生的住院医疗费用实行严格审核，按照《三个目录》标准严格把关，坚决拒付不合理费用。

4、加强对协议医疗机构和药店的稽核巡查。20__年合计稽查医院、卫生院（站）、村卫生室100多次，稽查的主要内容为：虚假住院、冒名住院、无指征或降低住院标准、挂床住院及串换药品等违规行为，全年约谈医疗机构5家，要求整改5家；20__年合计稽查零售药店40多次，主要检查是否存在违规经营非药品、社保卡套现、慢性病购药管理、医保政策宣传是否上墙等。全年约谈零售药店2家，要求整改6家。

（五）开展“两学一做”，发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用

今年以来，按照中央开展“两学一做”的要求，我中心按照上级部署，认真开展党建工作。一是开好“三会一课”，做好相关会议记录；二是在党员中认真开展“两学一做”学习教育；三是做好开展党员进社区活动，为彭坡头村居民提供医保政策咨询和免费体检服务；四是“七一”期间全体党员上党课、学党史，面对党旗重温入党誓词；五加强党风廉政建设，积极宣传上级文件精神，边查边改，立行立改，以党建促进各项工作的顺利推进。

（六）、按照局统一部署，协助做好各项改革攻坚任务

在局党组的领导下，协助相关部门，重点做好我县职工医保和生育保险并轨工作、城乡居民医保整合工作、医疗体制改革工作等攻坚任务，推进我县医保事业的稳步发展。

（七）、做好党建工作，指导各项业务顺利开展

20__年，我中心党支部在人社局党总支的领导和指导下，继续以“两学一做”为指引，坚持不懈地开展好各项党建工作，坚持反腐倡廉，一岗双责，紧扣“13710”行动计划，贯彻落实中共__大精神，以党建促进我县医保各项工作的科学化发展。

（八）、深化廉政教育，进一步加强廉政防控机制建设

我县城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险、城乡居民基本医疗保险等服务对象已达50余万人次、每年支付2亿多元社保基金。中心按照“改革深入到哪里，廉政风险预警防控就跟进到哪里”的要求，坚持把廉政风险预警防控融入到医保改革及业务工作之中，通过建立风险教育、清权查险、监督防范、处置纠偏等四项机制，初步构建了具有自身特色的风险防控体系，有效保证了医保工作人员安全行政、医保基金安全运行，通过深入推进廉政风险预警防控工作，努力做到风险防控与医保业务工作“两促进、两不误”。

三、主要存在问题

20__年各项工作虽然取得了较好成绩，但也存在着一些突出问题。

1、职工医保继续扩面难度增大。

由于行政事业单位己基本参保，扩面难主要表现在两个方面：一是少数企业不愿参保，为了自身利益，不愿意为职工缴纳参保基金。二是弱势群体无力参保。

2、中心运行受人员和经费短缺制约严重。

医保中心中心经办职工医保、城乡居民医保、工伤保险、生育保险等多项业务，直接管理服务着50余万名参保人员，工作繁杂，一人多岗、混岗现象普遍存在，加之经费紧张，设备设施配置低下，导致服务水平难以提升。

3、城乡居民医保扩面还需发力。

城乡居民医保启动以来，扩面压力依然较大，需进一步科学筹划、合理部署、加强联动、严格考核，最终形成稳定高效的征缴机制，确保应保尽保，将惠民政策落到实处。

四、20__年工作安排

1、深入推进“两学一做”活动，加强内部管理，强化服务。

中心针对各类保险参保人数逐年增多，业务量不断增大的特点，在做到严格治理、规范程序、创新机制的同时努力提高工作人的政治和业务素质，使全体工作人员的服务态度和水平进一步提升，争取为参保单位和人员提供方便、快捷、高效的服务，让参保人员满意。

2、做好各项保险参保扩面工作，争取完成上级下达的参保目标任务。

一是将参加工伤、生育保险的企事业单位缴费纳入财政预算；二是完善灵活就业人员和城镇居民参保办法和参保程序，进一步加强政策宣传力度，提高城镇居民的参保率。

3、加强稽核力度，强化基金征缴。

中心按照《社会保险费征缴监督检查办法》和《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》等有关文件的规定，对所有参保单位的缴费基数都要进行稽核，防止少数参保单位把参保人员和缴费基数少报、漏报、错报等各种违规现象的发生，我们将采取实地和书面审查等方式，来加强基金征缴的管理力度，确保各项保险资金应收尽收。

4、加强“两定”管理检查，防止违规操作。

以定点服务协议为执行依据，进一步加强对定点医疗机构的管理，包括门诊规范管理、住院跟踪管理等，完善好对定点医疗机构的分类分级管理制度。重点要加强对定点药店的管理，在编制有限的条件下，明年将配备兼职的稽查人员，采取定期或不定期的实地核查、书面调查和暗查等方式，引导建立规范优质的定点零售药店服务秩序。

5、在基金支出上严把审核关，控制基金不合理支出。

近几年来，各项保险参保人数在不断增加，医疗费用支出也随之增大，中心在本着遵循“便民、快捷、高效”的前提下，为确保各项保险基金安全平稳运行，严格按政策规定和医疗服务协议结算医疗费用，进一步加强对参保人员异地住院和慢性病门诊医疗费用支出的审核力度，对异地住院的参保人员，应在住院后三日内向我中心医疗审核股登记，否则出院后发生的医疗费用不予报销，对慢性病实行微机结算。对查出有违规行为的参保人员，要追究其法律责任，严把审核关，进一步规范医疗保险基金支出，确保有限的医疗保险基金真正用在刀刃上。

6、扎实开展党风廉政建设工作。

开展党风廉政建设工作是促进政风行风的有效工作方法，以群众路线教育实践活动和学习讨论落实活动为契机，严格落实一岗双责和“两个责任”的具体工作。切实转变思想观念、提高整体素质，转变服务态度、提高服务质量，转变工作作风、提高工作效率这“三个转变、三个提高”为主要工作内容，有效遏止“有位不为、有位乱为”的现象；要努力开展“一杯开水、一句问候、一个微笑”的“三一”阳光服务；要牢固树立“以人为本，优质服务”的服务理念，争当合格“医保人”。