关于索赔申请书范文汇编（6篇）作文

篇一：关于索赔申请书范文汇编

__货运有限责任公司：

200_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：

破损部位及程度费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300、00

温室：合页部分及四个边角破裂1900、00

横梁：中间部分压损800、00

电机上罩50、00

包装箱450、00

修理设备运输费400、00

设备修理人工费1200、00

费用合计6100、00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺！

____有限责任公司

_____年_月_日

篇二：关于索赔申请书范文汇编

案件登录号：

申请事项

住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()

死亡()残疾()重疾()其它()

被保险人姓名

性别

年龄

身份证号码

单位名称

职业

事故经过

事故日期

原因

地点

现状

事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否

事故经过(申请人详细填写)

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料)□否

事故者如身故，是否已检验死因□是(请附材料)□否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否

若是，请具体说明：

申请人姓名

联系电话

与被保险人关系

□配偶□本人

□父母/子女□监护人

理赔通知送达地址

邮编

如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转帐2、委托(单位/个人)3、自领

开户银行

户名(限申请者本人)

帐号

郑重声明：

1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实；

2、本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等)；

3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；

4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

申请人签字：

年月日

投保单位证明：

投保单位签章：

年月日

篇三：关于索赔申请书范文汇编

北京_____货运有限责任公司：

200_____年_____月_____日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_____(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_____年_____月_____日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)

上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300、00

温室：合页部分及四个边角破裂1900、00

横梁：中间部分压损800、00

电机上罩50、00

包装箱450、00

修理设备运输费400、00

设备修理人工费1200、00

费用合计6100、00

以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺！

篇四：关于索赔申请书范文汇编

工程名称：

致：(监理单位)

根据施工合同条款条的规定，由于________________________________的原因，我方要求索赔金额(大写)_____________________________，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位(章)__________

项目经理_____________

日期_____________

篇五：关于索赔申请书范文汇编

________________：

本人就职于________________________，于_____年_____月_____日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________份，女职工安康________份，保障书号码为________________________________。_____年_____月_____日经________________________医院确诊初次患，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。

申请人：________________________

身份证号：________________________

_____年_____月_____日

注意：本申请书需一式叁份

篇六：关于索赔申请书范文汇编

申请人：_____，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元_____2/人_____80天)；2、住院期间工资：57810元(2710/30_____80)；3、住院期间家人的护理费：3840元(45_____80天)；4、一次性医疗补助：5420元(2710元_____2月)；

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元_____12月)；6、一次性伤残补助金：24390元(2710元_____9月)；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元_____12月_____2)；

事实及理由：

_____年8月15日，申请人_____在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于_____年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字20_____第30440号)。20_____年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20_____〕第号)。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：_____

20_____年_____月_____日